2020-2021寒假莆田十中返校健康登記卡
【字體：
[大][中][小]
】【發布時間：2021-01-31】 【作者：管理員/來源： 本站】 【閱讀：次】
【關閉窗口】
| 2020-2021寒假莆田十中返校健康登記卡 | | 姓 名 | | 出生年月 | | 身份信息 | 學生（ ）教師（ ）后勤人員（包括保安、生管、臨時工、食堂從業人員、送貨人員等）（ ）
校內建設工程務工人員（ ） | | 性 別 | | 籍 貫 | | 身份證號碼 | | 班級/部門 | | | 監護人聯系電話 | | 現住址 | | | 寒假是否離開莆田 | 是（ ）否（ ） | 所去地點 | | 返莆日期 | | | 返程是否從疫情高中風險地區（含旅途中轉）入莆 | 是（ ）否（ ） | 交通方式 （請如實勾選） | 飛機（班次 ） 火車（車次 ） 汽車（發車時間 ）
自駕（車牌號 ） 其他（ ） | 是（ ）具體地點：具體到街道/社區及門牌號
| 現住址社區是否有確診病例 | 是（ ） 否（ ） | | 返程是否從疫情低風險地區（含旅途中轉）入莆 | 是（ ）否（ ） | 交通方式 （請如實勾選） | 飛機（班次 ） 火車（車次 ） 汽車（發車時間 ）
自駕（車牌號 ） 其他（ ） | | 是（ ）具體地點：具體到街道/社區及門牌號 | 現住址社區是否有確診病例 | 是（ ） 否（ ） | | 是否接觸過 新冠肺炎相關人員 （請如實勾選） | 確診病例 | 無癥狀感染者 | 疑似病例 | 密切接觸者 | 高中風險地區人員 | 境外返莆人員
（含港澳臺） | 有疫情高中風險
地區接觸史人員 | 其他需要說明情況 | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | 開始觀察日期 | 2021年 月 日 | 結束觀察日期 | 2021年 月 日 | | 本人返校前身體健康情況 | 觀察日期 | 體溫 | 是否有發熱 干咳 乏力 咽痛 腹瀉 呼吸困難等其他情況/前14天居住地有被隔離或者曾被隔離且未做過核酸檢測 | 觀察日期 | 體溫 | 是否有發熱 干咳 乏力 咽痛 腹瀉 呼吸困難等其他情況/前14天居住地有被隔離或者曾被隔離且未做過核酸檢測 | | 上午 | 下午 | 上午 | 下午 | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 共同居住家庭人員 | 關系 | 姓名 | 聯系電話 | 是否疫情高中風險地區及境外旅居史 | 是否疫情高中風險地區及境外接觸史 | 是否確診病例、疑似病例 | 近一個月以來的疾病史 | 師生本人或師生共同居住的家庭成員中近21天內從疫情高中風險地區或境外入莆/前14天居住地有被隔離或者曾被隔離且未做過核酸檢測的，要求全體師生共同居住的家庭成員在開學前向學校提供健康檢測證明；開學后返莆的，須向學校及時提供核酸檢測等健康檢測證明。所有教職工開學時需提供健康碼和行程碼。學生提供健康碼即可。 | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | 本人承諾：我已如實逐項填報本《健康卡》，本人愿意承擔因隱瞞或虛假填報健康信息引起的所有責任。 | 本人簽名： | 監護人簽名： | | 備注： | 1.本著對自己或他人負責的態度，務必認真如實填寫。
2.家庭成員指寒假期間共同居住的家庭成員，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，視自身具體情況如實填寫。
3.自行打印按時填寫，開學持本健康卡返校，確認健康方可進校。
4.返校當天上交，由班主任整理匯總后交學校保存。
5.所有人員均需填報入學前14天以來的體溫記錄，如返校時間延長請在自行插入行增加記錄時間。
6.人員管控標準：①高風險地區：14天集中醫學觀察（期間2次核酸+1次抗體）+7天居家醫學觀察（期間單人單間、單獨食宿、至少3人共同管理，解除前1次核酸檢測），即14天+2核酸+1抗體+7天+1核酸。②中風險地區：14天居家醫學觀察（期間單人單間、單獨食宿、至少3人共同管理，開展2次核酸+1次抗體），（即14天+2核酸+1抗體）。③低風險地區：無7天內核酸陰性證明的，入莆后開展1次核酸，并開展14天自我觀察，在核酸陰性+健康綠碼+身體正常情況下，可正常有序流動。
7.管控人員需提供7天內核酸檢測陰性的報告單。嚴格落實疫情防控相關標準后方可返校到崗。
8.身體出現異常等情況要第一時間做好上報工作。 |
|
秀嶼公安備案35030502000133號